12月8日，央视新闻曝光一起涉案金额近千万的“回流药”大案，江西景德镇浮梁县警方突袭涉案人员戴某寿租赁的民房与仓库，当场查获1万多盒医保回收处方药，后续核查累计清点药品达两万余盒，价值900余万元。在央视现场拍摄画面中，健识局发现涉案药品中包含大量安斯泰来原研药他克莫司胶囊——这款年销售额超50亿的重磅免疫抑制剂，已多次出现在国家医保局曝光的回流药案件中，成为不法分子紧盯的“香饽饽”。其背后，是医保报销口径窄与临床用药需求广的深刻矛盾，也折射出部分患者的用药无奈。

他克莫司成回流药重灾区：低价收购高价转卖，灰色链条隐秘流转

2025年，浮梁县警方接到群众举报后展开侦查，在一间普通民房内查获的海量处方药中，1949盒他克莫司胶囊尤为引人注目。作为临床常用的肾移植抗排异药，他克莫司胶囊本应接受严格管理，需在特定条件下储存以保障药效，却被不法分子随意堆放，用药安全根本无从谈起。警方追查后确认，这些药品正是医保部门严厉打击的“回流药”，一条横跨全国的灰色收购、流转、售卖链条随之浮出水面。

据核查，安斯泰来生产的0.5mg、50粒规格他克莫司胶囊，医保采购价约五六百元，凭借85%的医保报销比例，参保患者自付不足100元即可购得。不法分子正是利用这一价差牟利：以170-180元/盒的价格从全国各地医保患者手中直接收购，或通过二道药贩子在网上以暗语敲定交易细节，再以“调货”名义完成流转，最终以185-200元/盒的价格转卖，单盒净赚10-20元。看似微薄的利润，在海量流通中形成了规模可观的黑色利益链。

这并非他克莫司首次卷入回流药丑闻。今年10月，国家医保局曝光的典型案例中就明确提及，2023年3月泰州市医保部门发现参保人频繁跨院挂号超量购买他克莫司；2023年5月至2024年4月，贵州医保部门也查处患者在4家医疗机构轮番就诊、超量开具该药品的案件，涉案医保基金达16.9万元。事实上，国家医保局今年7月公布的第二批应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例中，类似的医保药品倒卖、串换行为在多省市均有发生，涉及社区卫生服务站、药店、参保个人等多个主体，凸显此类问题的普遍性与复杂性。

50亿销售额背后：超适应症用药刚需与医保报销缺口的错位

从药品属性来看，他克莫司胶囊本应不存在“买药难、买药贵”的问题。这款2001年在中国获批上市的免疫抑制剂，2017年即纳入医保目录，仿制药布局也已成熟——据摩熵医药数据，目前已有7家企业的仿制药上市，其中5家通过一致性评价，且该品种已进入广东联盟等多个省际集采范围。原研药进医保、仿制药可替代、集采覆盖推进，理论上患者应能轻松买到正规平价药。

但现实却截然相反。核心矛盾在于，他克莫司胶囊的医保报销适应症与临床实际用途严重错位。其说明书明确的适应症极窄，仅涵盖肝肾移植术后、其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应；但在临床实践中，它的应用范围极为广泛，系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合征、白癜风等多种自身免疫性疾病，均被指南推荐使用该药物治疗。

庞大的超适应症用药需求，支撑起了这款药物的市场规模——摩熵医药数据显示，2020至2024年，他克莫司胶囊连续五年销售额超50亿元，其中绝大部分来自超适应症用药。而医保报销政策的收紧，让这部分患者陷入了自费困境。此前，部分地区对超适应症使用他克莫司仍可报销，但近年来各地陆续收紧政策，仅保留说明书所列的抗排异适应症报销资格，红斑狼疮、白癜风等慢性病患者的用药报销通道被大幅压缩。

社交媒体上，有红斑狼疮患者无奈反馈：“之前靠门特还能报销他克莫司胶囊，后来被通知只有肝肾移植患者才能报，每月高额药费根本扛不住。”这类慢性病患者需长期服药，少则数年多则终身，沉重的自费压力让不少家庭难以承受。更关键的是，地方集采并未有效降低药品价格：2023年12月落地的十九省联盟集采中，浙江弘盛药业、海正中选的50粒/0.5mg规格产品价格分别为281.4元、251.6元，而未中选的中美华东仿制药及原研药，市面价格仍维持在三四百元，价差不明显。

价格与报销的双重困境，为回流药提供了生存空间：回流药售价两三百元，部分药店甚至可违规刷医保；正规集采药虽价格相近，却因超适应症无法医保报销，患者需全额自费。这种对比之下，患者私下求购、出售他克莫司胶囊的现象愈发普遍，而药贩子正是利用这一缺口，一边低价收药、一边高价售药，让“卖药得额外收入、买药能省钱”的假象，裹挟着患者与医保基金一同陷入风险。

破局关键：疏堵结合破解医保与临床错位难题

他克莫司的回流困局，并非单纯的监管漏洞问题，更折射出药品保障体系中“临床需求”与“政策供给”的衔接不足。作为已有5个过评仿制药的品种，因未纳入国家集采，价格难以进一步下行，叠加超适应症报销受限，最终导致非移植患者用药负担过重，为不法行为提供了可乘之机。

针对回流药乱象，国家医保局已在强化监管力度。目前，多地依托全国统一医保信息平台，构建起“参保群众-医药机构-经办部门”三位一体的智能监控体系，通过药品追溯码动态监测异常结算信息，将超量购药者列为重点监控对象，触发事前事中预警，并对查实倒卖药品的参保人暂停医保待遇、依法追责。技术手段的介入，为打击回流药提供了精准抓手，但要从根源上解决问题，仍需“疏堵结合”。

值得关注的是，京津冀“3+N”联盟近期已将他克莫司纳入162种药品带量联动接续采购范围，采用联动全国最低挂网价、价格谈判等方式压缩价格水分，有望进一步降低药品终端价格。在此基础上，更需推动医保报销政策与临床实际需求的精准匹配：一方面，可结合临床指南与真实世界数据，重新评估他克莫司的医保报销适应症范围，将部分刚需的超适应症用药纳入报销考量；另一方面，优化集采政策覆盖，推动国家层面集采纳入该品种，通过更大采购规模实现价格大幅下降。

医保基金是百姓的“救命钱”，既要通过严格监管筑牢安全防线，也要通过政策优化保障合理用药需求。他克莫司的回流困局，为药品保障体系建设提供了重要启示：唯有让医保报销贴合临床实际、让平价药真正触达每一位刚需患者，才能从根源上铲除回流药的生存土壤，实现医保基金安全与患者用药权益的双赢。